보험사가 안과를 상대로 제기한 수억원의 손해배상 소송, 피고 전부 승소

강남에서 규모가 큰 안과의원을 운영하는 원장이 대형 보험사로부터 수억원 규모의 손해배상청구를 받은 사건입니다.

보험사는 백내장 치료와 관련하여, 피고가 환자들과 함께 보험사를 기망하여 실손보험금이 지급되도록 하였다는 취지로 불법행위에 따른 손해배상을 청구하였습니다.

김찬협 변호사는 피고인 안과 원장을 대리하여 서울중앙지방법원에서 소송에 대응하였습니다.

보험사가 문제 삼은 백내장 관련 진료와 보험금 청구

이 사건에서는 백내장 치료 과정과 실손보험금 지급과 관련된 여러 사항이 함께 문제되었습니다.

보험사는 피고가 환자들과 공모하거나 간접정범의 형태로 보험사를 기망하였다는 취지로 주장하였습니다.

또한 백내장 치료 과정에서 이루어진 검사와 진료기록, 인공수정체 삽입술, 입원 여부와 보험금 청구의 적정성 등이 구체적인 쟁점으로 다뤄졌습니다.

안구 측정 검사와 진료기록부 조작 여부

인공수정체 삽입술 전에 시행되는 안구 측정 검사와 관련하여, 진료기록부가 조작되었는지 여부가 문제되었습니다.

이 부분은 실제 진료 과정과 기록 내용이 일치하는지, 보험사가 주장하는 기망행위가 있었는지를 판단하는 데 중요한 쟁점 중 하나였습니다.

다초점 인공수정체 재료대 청구가 불법인지 여부

실손보험계약 표준약관상 다초점 인공수정체 삽입술에 들어가는 재료대와 관련하여, 환자마다 금액을 다르게 조정하여 청구한 것이 불법행위에 해당하는지도 다뤄졌습니다.

즉, 재료대 금액의 조정 자체가 보험사에 대한 불법행위로 평가될 수 있는지가 쟁점이었습니다.

실제 백내장 치료가 필요했는지 여부

보험사는 실제로 백내장 치료가 필요하지 않은 환자들을 상대로 백내장 치료 목적의 인공수정체 삽입술을 시행한 것처럼 조작하였다는 취지의 주장도 제기하였습니다.

따라서 실제 진료와 수술의 필요성, 그리고 보험사가 주장한 기망행위의 존재 여부가 함께 다퉈졌습니다.

실손보험계약에서 말하는 ‘입원’의 의미

또 다른 주요 쟁점은 실손보험계약 표준약관에서 정한 ‘입원’의 의미와 판단기준이었습니다.

백내장 치료와 관련한 실손보험금 지급 여부가 문제되는 만큼, 환자들의 치료 형태가 약관상 입원에 해당하는지 여부도 소송에서 중요한 판단 요소가 되었습니다.

서울중앙지방법원, 피고 전부 승소

김찬협 변호사는 피고를 대리하여 환자들과의 공모 또는 간접정범 여부, 진료기록부 조작 여부, 다초점 인공수정체 재료대 청구의 적법성, 백내장 치료 필요성, 실손보험계약상 입원의 의미 등과 관련하여 변론을 진행하였습니다.

그 결과 서울중앙지방법원에서 피고가 전부 승소하였습니다.

보험사가 수억원의 손해배상을 청구한 사건이었지만, 피고에 대한 청구는 받아들여지지 않았습니다.

의료기관 대상 보험사 손해배상청구에서 확인할 부분

보험사가 의료기관을 상대로 손해배상을 청구하는 사건에서는 단순히 보험금이 지급되었다는 사정만 보는 것이 아니라 실제 진료와 보험금 청구 과정 전반을 구체적으로 확인할 필요가 있습니다.

• 실제 진료와 수술이 어떤 과정으로 이루어졌는지

• 진료기록이 실제 진료 내용과 부합하는지

• 환자와 의료기관 사이에 보험사를 기망하기 위한 공모가 있었는지

• 보험금 청구 항목이 약관상 어떻게 평가되는지

• 입원 여부가 약관상 기준에 부합하는지

특히 백내장 치료와 실손보험금이 함께 문제되는 사건에서는 의료행위와 보험약관의 해석이 동시에 쟁점이 될 수 있습니다.